Passport number/พาสปอร์ต

Issued by/ออกให้โดย

Name - Surname[EN]/ชื่อ-นามสกุล ภาษาอังกฤษ

Home Address/ที่อยู่ปัจจุบัน

CITY STATE/จังหวัด เมือง

Country/ประเทศ

Post Code/รหัสไปรษณีย์

Tel.No./เบอร์โทรศัพท์

Email/อีเมล์

Date of Birth/วันเดือนปีเกิด

SEX/เพศ

ชาย/MALE หญิง/FEMALE INTERSEX

Company/บริษัท

Flight number/หมายเลขเที่ยวบิน

Country of origin/ประเทศต้นทาง

Arrival Date/วันที่เข้าพักโรมแรม

Departure Date/วันที่ออกไปโรงแรม

No of Persons/จำนวนผู้เข้าพัก

Remarks

VISA MASTER AMEX AGENT COMPANY CASH DEBIT OTHER

Name

EXP DATE